L’errore umano viene spesso chiamato in causa nelle spiegazioni degli incidenti, come negli ultimi fatti di cronaca. Tuttavia gli errori umani che catturano l’attenzione mediatica rappresentano solo la piccola punta dell’iceberg: per un incidente che ha avuto luogo ce ne sono stati molti altri che non sono avvenuti solo perché o casualmente o per controlli non si sono verificati ma che sono latenti. Infatti, milioni di errori vengono commessi ogni giorno e solo una piccola parte implica un disastro. Le azioni non sicure si dividono in errori e violazioni. Tra gli errori abbiamo le sviste, ovvero un errore dato da un’intenzione corretta accompagnata a un’esecuzione non corretta della sequenza di azioni che il compito prevede. Nello sbaglio l’errore nasce da un’intenzione non corretta, che produce, di conseguenza, una sequenza di azioni sbagliate. Le violazioni, invece, si suddividono in eccezionali, ovvero compiute una tantum per portare a termine un compito urgente, e di routine, ovvero mancato rispetto di procedure considerate non più rilevanti.

Le azioni non sicure possono generare eventi sfavorevoli, danni potenziali o manifesti a persone o a cose. Per comprendere il rapporto tra errore ed eventi sfavorevoli può essere utile spiegare il modello del “formaggio svizzero” proposto da Reason. Secondo tale visione, diversi fattori si allineano su una traiettoria che porta all’incidente. Possiamo immaginare le fette di formaggio come misure difensive dell’organizzazione. Alcune di queste misure si riferiscono all’affidabilità dei sistemi ingegnerizzati, altre all’affidabilità umana, altre ancora dipendono da controlli, procedure e normative. I buchi del formaggio rappresentano errori attivi ed errori latenti (la parte nascosta dell’iceberg, errori remoti nel tempo), come per esempio il fallimento dei sistemi di protezione, le condizioni meteo, sovraccarico/sottostima del rischio, le azioni non sicure, i problemi di comunicazione, le condizioni stradali scarse, … La presenza dei buchi di per sé non è condizione sufficiente per il verificarsi di un incidente, che invece accade solo in quelle particolari situazioni in cui questi si trovano allineati e causano la traiettoria delle opportunità. Quando i fori si allineano fra di loro e non esistono più meccanismi di tolleranza e compensazione si passa dal rischio all’evento, come per esempio un incidente stradale. Da questa visione nasce l’idea che il verificarsi di un incidente o di un errore sia il frutto di una concatenazione di eventi (allineamenti dei buchi del formaggio) che hanno superato tutte le difese messe in atto. Sulla base di questo è importante attuare interventi di cambiamento dei comportamenti attraverso normative e leggi con controlli e sanzioni, campagne educative su larga scala (mass media) e interventi educativi su piccola scala (educazione stradale nelle scuole).

Dr.ssa Valeria Catufi – Psicologa clinica, Psicologa dell’emergenza, Psicoterapeuta CBT in formazione – collaboratrice di IPSE Ancona